بیماری میلوفیبروز اولیه (Primary Myelofibrosis – PMF)

بیماری میلوفیبروز اولیه (Primary Myelofibrosis – PMF) یک نئوپلاسم میلوپرولیفراتیو مزمن و نسبتاً نادر است که منشأ آن سلول بنیادی خون‌ساز است. در این بیماری، تکثیر غیرطبیعی سلول‌های خونی و تغییر محیط مغز استخوان می‌تواند به افزایش رشته‌های فیبروز، اختلال خون‌سازی، کم‌خونی و بزرگی طحال منجر شود. با وبلاگ سایت پزشکی روبرو برای خواندن توضیحات بیشتر درباره این موضوع همراه باشید. همچنین می‌توانید با انواع بیماری ها، علائم و درمان هر کدام  و همچنین با درمان سرطان در سایت رو به رو آشنا شوید.

میلوفیبروز اولیه بیشتر در سنین بالا تشخیص داده می‌شود و میانه سن تشخیص در برخی داده‌های جدید حدود 65 سال گزارش شده است. شدت بیماری از فردی به فرد دیگر تفاوت زیادی دارد؛ بعضی بیماران مدت‌ها علامت قابل‌توجهی ندارند و برخی به درمان فعال نیاز پیدا می‌کنند.

بیماری میلوفیبروز اولیه چیست؟

PMF یکی از نئوپلاسم‌های میلوپرولیفراتیو یا MPNهای کلاسیک است. برخلاف تصور رایج، فیبروز مغز استخوان به‌تنهایی تعریف‌کننده بیماری نیست؛ تشخیص بر پایه مجموعه‌ای از یافته‌های بافت‌شناسی، آزمایش خون و بررسی‌های مولکولی انجام می‌شود.

در PMF چه اتفاقی برای مغز استخوان و تولید سلول‌های خونی می‌افتد؟

سلول‌های بنیادی خون‌ساز دچار تغییرات کلونال می‌شوند و مسیر پیام‌رسانی JAK/STAT می‌تواند به شکل غیرطبیعی فعال شود. با پیشرفت بیماری، شبکه رتیکولین و کلاژن مغز استخوان افزایش می‌یابد و تولید طبیعی سلول‌های خونی آسیب می‌بیند.

بدن برای جبران این وضعیت، خون‌سازی را به اندام‌هایی مانند طحال و کبد منتقل می‌کند. همین مسئله یکی از دلایل اصلی بزرگ‌شدن طحال در بیماران است.

ارتباط میلوفیبروز اولیه با نئوپلاسم‌های میلوپرولیفراتیو

PMF در کنار پلی‌سیتمی ورا و ترومبوسیتمی اساسی در گروه MPNهای فاقد BCR::ABL1 قرار می‌گیرد. میلوفیبروز همچنین می‌تواند پس از سال‌ها ابتلا به پلی‌سیتمی ورا یا ترومبوسیتمی اساسی ایجاد شود که در آن صورت «میلوفیبروز ثانویه» نام دارد.

اسم‌های دیگر بیماری میلوفیبروز اولیه

در منابع قدیمی‌تر ممکن است نام‌های متفاوتی برای PMF دیده شود. شناخت این اصطلاحات هنگام مطالعه پرونده‌های قدیمی یا مقالات پزشکی اهمیت دارد.

نام‌های رایج شامل موارد زیر است:

• Primary Myelofibrosis یا PMF
• میلوفیبروز اولیه
• Idiopathic Myelofibrosis
• Chronic Idiopathic Myelofibrosis
• Agnogenic Myeloid Metaplasia
• Myelosclerosis with Myeloid Metaplasia

اصطلاحات قدیمی‌تر امروز کمتر استفاده می‌شوند و نام Primary Myelofibrosis دقیق‌تر است.

انواع و مراحل میلوفیبروز

میلوفیبروز پیش‌فیبروتیک (Pre-PMF) چیست؟

در Pre-PMF تغییرات مشخص مگاکاریوسیت‌ها وجود دارد، اما فیبروز مغز استخوان هنوز شدید نیست. این مرحله گاهی از نظر آزمایش خون شبیه ترومبوسیتمی اساسی دیده می‌شود و افتراق آن به بررسی نمونه مغز استخوان نیاز دارد.

میلوفیبروز فیبروتیک آشکار (Overt PMF) چیست؟

در Overt PMF معمولاً فیبروز رتیکولین یا کلاژن به درجه 2 یا 3 رسیده است. کم‌خونی، بزرگی طحال، سلول‌های نابالغ در خون محیطی و گلبول‌های قرمز اشکی‌شکل بیشتر دیده می‌شوند.

تفاوت میلوفیبروز اولیه و میلوفیبروز ثانویه

PMF بدون سابقه پلی‌سیتمی ورا یا ترومبوسیتمی اساسی ایجاد می‌شود. در مقابل، Post-PV MF و Post-ET MF پس از یکی از این بیماری‌ها شکل می‌گیرند و مدل‌های ارزیابی پیش‌آگهی آنها نیز می‌تواند متفاوت باشد.

علت ابتلا به بیماری میلوفیبروز اولیه

علت دقیق ایجاد PMF در یک فرد مشخص معمولاً قابل تعیین نیست. آنچه شناخته شده، ایجاد تغییرات اکتسابی در سلول بنیادی خون‌ساز و فعال شدن مسیرهای مولکولی مرتبط با رشد سلولی است.

نقش جهش‌های JAK2، CALR و MPL

سه ژن JAK2، CALR و MPL مهم‌ترین «جهش‌های محرک» در میلوفیبروز هستند. وجود این جهش‌ها به تشخیص کلونال بودن بیماری کمک می‌کند، اما منفی بودن هر سه آزمایش PMF را به‌طور کامل رد نمی‌کند.

در بیماران فاقد این سه جهش، بررسی ژن‌های دیگری مانند ASXL1، SRSF2، EZH2، IDH1، IDH2 و U2AF1 می‌تواند برای تعیین خطر بیماری کاربرد داشته باشد.

آیا میلوفیبروز اولیه ارثی است؟

PMF معمولاً یک بیماری ارثی مستقیم محسوب نمی‌شود. جهش‌های اصلی اغلب طی زندگی ایجاد می‌شوند، هرچند در بعضی خانواده‌ها استعداد ابتلا به نئوپلاسم‌های میلوپرولیفراتیو بیشتر مشاهده شده است.

عوامل خطر ابتلا به PMF

سن بالاتر مهم‌ترین ارتباط اپیدمیولوژیک شناخته‌شده است. بیماری بیشتر در سالمندان دیده می‌شود و ابتلا در افراد جوان، به‌خصوص کودکان، بسیار نادر است.

پیشگیری از بیماری میلوفیبروز اولیه

راه اثبات‌شده‌ای برای پیشگیری از بیماری میلوفیبروز اولیه وجود ندارد؛ زیرا جهش‌های محرک آن معمولاً اکتسابی هستند و علت مشخص و قابل اجتنابی برای بیشتر بیماران پیدا نمی‌شود.

انجام آزمایش خون دوره‌ای نیز از ایجاد PMF جلوگیری نمی‌کند، اما می‌تواند اختلالات شمارش سلول‌های خون را زودتر آشکار کند. در افراد دارای سابقه MPN یا سابقه خانوادگی قابل‌توجه، زمان و نوع پیگیری باید با متخصص خون تعیین شود.

نشانه‌های بیماری میلوفیبروز اولیه

بعضی بیماران هنگام تشخیص هیچ علامتی ندارند و بیماری پس از مشاهده CBC غیرطبیعی کشف می‌شود. با پیشرفت PMF، علائم کم‌خونی، بزرگی طحال و التهاب سیستمیک بیشتر خود را نشان می‌دهند.

کم‌خونی، خستگی، ضعف و تنگی نفس

کاهش هموگلوبین می‌تواند خستگی، کاهش توان فعالیت، سرگیجه، تپش قلب یا تنگی نفس ایجاد کند. خستگی در میلوفیبروز فقط از کم‌خونی ناشی نمی‌شود و فعالیت التهابی بیماری نیز در آن نقش دارد.

بزرگی طحال، احساس پری شکم و سیری زودرس

بزرگ شدن طحال یا اسپلنومگالی یکی از یافته‌های شاخص PMF است. بیمار ممکن است زیر دنده چپ احساس فشار یا درد داشته باشد و به علت فشرده‌شدن معده با مقدار کمی غذا احساس سیری کند.

تعریق شبانه، کاهش وزن، تب و خونریزی

تعریق شبانه شدید، کاهش وزن ناخواسته، تب، درد استخوان، کبودی و خونریزی از دیگر علائم احتمالی هستند. بروز ناگهانی یا تشدید سریع این نشانه‌ها نیاز به ارزیابی پزشکی دارد.

نحوه تشخیص بیماری میلوفیبروز اولیه

هیچ آزمایش منفردی به‌تنهایی تشخیص PMF را قطعی نمی‌کند. معیارهای جدید WHO و ICC بر ترکیب بافت‌شناسی مغز استخوان، شمارش سلول‌های خون، علائم و آزمایش‌های ژنتیکی تأکید دارند.

CBC، اسمیر خون و آزمایش‌های تکمیلی

CBC ممکن است کم‌خونی، افزایش یا کاهش گلبول سفید و تغییر تعداد پلاکت‌ها را نشان دهد. در اسمیر خون محیطی، گلبول‌های قرمز اشکی‌شکل و سلول‌های نابالغ میلوئیدی یا اریتروئیدی ممکن است دیده شوند.

LDH، عملکرد کبد و کلیه و سایر آزمایش‌ها نیز با توجه به وضعیت بیمار درخواست می‌شوند.

بیوپسی مغز استخوان و بررسی میزان فیبروز

بیوپسی مغز استخوان بخش ضروری تشخیص است. پاتولوژیست شکل و تجمع مگاکاریوسیت‌ها، سلولاریتی و درجه فیبروز رتیکولین یا کلاژن را بررسی می‌کند.

آزمایش جهش‌های JAK2، CALR و MPL و معیارهای WHO/ICC

آزمایش مولکولی معمولاً از JAK2، CALR و MPL آغاز می‌شود. در شرایط لازم، پنل NGS و بررسی کروموزومی برای یافتن جهش‌های دیگر و تعیین ریسک انجام می‌شود.

تفاوت بیماری میلوفیبروز اولیه در مردان و زنان

ماهیت، معیارهای تشخیص و اصول اصلی درمان PMF در مردان و زنان مشابه است. در بعضی مجموعه‌های آماری، شیوع در مردان بیشتر گزارش شده؛ برای نمونه، راهنمای آلمانی 2025 حدود 65 درصد بیماران را مرد گزارش کرده است، اما همه مطالعات نسبت یکسانی نشان نمی‌دهند.

تفاوت‌های مهم‌تر در عمل به مسائل باروری، بارداری، خونریزی قاعدگی و آستانه‌های وابسته به جنس برای ارزیابی کم‌خونی مربوط می‌شوند. بعضی مدل‌های مولکولی پیش‌آگهی نیز هموگلوبین را با توجه به جنس بیمار تفسیر می‌کنند.

شدت بیماری و پیش‌آگهی میلوفیبروز اولیه

PMF در دو بیمار هم‌سن الزاماً رفتار مشابهی ندارد. برای همین تصمیم درمان نباید فقط با دیدن «درجه فیبروز» یا یک جهش ژنتیکی گرفته شود.

سیستم‌های DIPSS، MIPSS70+ v2.0 و GIPSS

مدل DIPSS عواملی مانند سن، هموگلوبین، تعداد لکوسیت، درصد بلاست خون و علائم عمومی را در نظر می‌گیرد. مدل‌هایی مانند MIPSS70+ v2.0 و GIPSS اطلاعات مولکولی و سیتوژنتیک را نیز وارد محاسبه می‌کنند.

نقش کم‌خونی، پلاکت، بلاست‌ها و تغییرات ژنتیکی

هموگلوبین پایین، ترومبوسیتوپنی، افزایش بلاست، کاریوتایپ پرخطر و بعضی جهش‌های مولکولی می‌توانند با پیش‌آگهی نامطلوب‌تر همراه باشند. امتیاز ریسک باید توسط متخصص هماتولوژی و با داده‌های کامل بیمار محاسبه شود.

آیا میلوفیبروز اولیه قابل درمان است؟

داروها می‌توانند بزرگی طحال، علائم، کم‌خونی یا سایر مشکلات بیماری را کنترل کنند. پیوند آلوژنیک سلول‌های بنیادی در حال حاضر تنها روش دارای پتانسیل درمان قطعی محسوب می‌شود، اما به علت خطرات قابل‌توجه برای همه بیماران مناسب نیست.

روش‌های درمان بیماری میلوفیبروز اولیه

انتخاب درمان به علائم، ریسک بیماری، سن، وضعیت جسمی، شمارش پلاکت، شدت کم‌خونی، اندازه طحال و امکان پیوند وابسته است.

چه زمانی فقط پایش کافی است؟

فرد کم‌خطر و بدون علامت ممکن است به درمان فوری احتیاج نداشته باشد. در این شرایط CBC، علائم، اندازه طحال و تغییرات بالینی در فواصل تعیین‌شده پیگیری می‌شوند.

درمان کم‌خونی، بزرگی طحال و سایر علائم

انتقال گلبول قرمز در کم‌خونی علامت‌دار یا شدید کاربرد دارد. بسته به شرایط بیمار، داروهای محرک اریتروپوئز، دانازول و درمان‌های دیگر نیز ممکن است بررسی شوند.

پیوند سلول‌های بنیادی

پیوند آلوژنیک بیشتر برای بیمارانی مطرح می‌شود که خطر بیماری آنها قابل‌توجه است و از نظر سن، بیماری‌های همراه و وضعیت عمومی تحمل پیوند را دارند. سود احتمالی پیوند باید در برابر خطر عفونت، بیماری پیوند علیه میزبان، عود و مرگ مرتبط با پیوند سنجیده شود.

درمان دارویی بیماری میلوفیبروز اولیه

مهارکننده‌های JAK بخش مهم درمان دارویی میلوفیبروز علامت‌دار هستند. این داروها یک نسخه واحد برای همه بیماران نیستند و وضعیت پلاکت و هموگلوبین در انتخاب آنها نقش جدی دارد.

دارو	کاربرد شاخص
روکسولیتینیب	کاهش بزرگی طحال و علائم در بسیاری از بیماران مبتلا به MF
فدراتینیب	گزینه درمانی برای برخی بیماران با ریسک متوسط تا بالا
موملوتینیب	به‌ویژه در MF همراه با کم‌خونی اهمیت دارد
پاکریتینیب	گزینه تأییدشده در آمریکا برای برخی بیماران با پلاکت کمتر از 50 هزار در میکرولیتر

چهار داروی روکسولیتینیب، فدراتینیب، پاکریتینیب و موملوتینیب در درمان MF تأییدیه‌هایی دارند؛ اندیکاسیون دقیق آنها یکسان نیست. دسترسی و مجوز مصرف داروها در ایران ممکن است متفاوت باشد و انتخاب دارو باید بر اساس شرایط بیمار انجام شود.

قطع ناگهانی روکسولیتینیب بدون نظر پزشک کار درستی نیست. کاهش یا قطع دارو معمولاً باید زیر نظر متخصص انجام شود.

درمان خانگی بیماری میلوفیبروز اولیه

درمان خانگی نمی‌تواند فیبروز مغز استخوان یا کلون سرطانی PMF را از بین ببرد. مکمل، گیاه دارویی یا رژیم خاصی نیز به‌عنوان جایگزین درمان تخصصی اثبات نشده است.

اقداماتی مانند خواب کافی، فعالیت متناسب با توان بدن، وعده‌های کوچک‌تر در صورت بزرگی طحال و توجه به دریافت کافی غذا می‌توانند تحمل علائم را آسان‌تر کنند. مکمل آهن نیز نباید صرفاً به دلیل کم‌خونی مصرف شود؛ کم‌خونی PMF لزوماً ناشی از کمبود آهن نیست.

رژیم غذایی مناسب برای بیماری میلوفیبروز اولیه

رژیم غذایی اختصاصی که بتواند PMF را درمان کند وجود ندارد. هدف تغذیه، حفظ وزن و توده عضلانی، دریافت پروتئین کافی و جلوگیری از سوءتغذیه است؛ موضوعی که در بیماران دارای سیری زودرس اهمیت بیشتری دارد.

وعده‌های کوچک و پرتراکم می‌توانند برای فردی که طحال بزرگ دارد قابل‌تحمل‌تر باشند. گوشت، تخم‌مرغ، حبوبات، لبنیات، سبزیجات و میوه‌ها با توجه به شرایط بیمار می‌توانند بخشی از برنامه غذایی باشند.

در دوره‌هایی که ایمنی بدن تضعیف شده، ایمنی مواد غذایی اهمیت بیشتری پیدا می‌کند. شواهد موجود برتری مشخصی برای «رژیم نوتروپنیک» بسیار محدودکننده نشان نداده‌اند و رعایت اصول صحیح شست‌وشو، پخت و نگهداری غذا اهمیت زیادی دارد.

عوارض و خطرات بیماری میلوفیبروز اولیه

نارسایی مغز استخوان و نیاز به انتقال خون

پیشرفت فیبروز و اختلال خون‌سازی ممکن است کم‌خونی، کاهش پلاکت یا سایر سیتوپنی‌ها را ایجاد کند. بعضی بیماران برای کنترل علائم کم‌خونی به تزریق دوره‌ای گلبول قرمز نیاز پیدا می‌کنند.

خون‌سازی خارج از مغز استخوان و بزرگی طحال

خون‌سازی خارج مغز استخوان عمدتاً در طحال و کبد رخ می‌دهد. بزرگی قابل‌توجه طحال می‌تواند درد، سیری زودرس، کاهش دریافت غذا و گاهی عوارض عروقی ایجاد کند.

خطر پیشرفت به لوسمی میلوئیدی حاد

یکی از جدی‌ترین عوارض PMF، تبدیل بیماری به فاز بلاستیک یا AML است. افزایش بلاست، تغییر سریع شمارش سلول‌های خون یا بدترشدن ناگهانی وضعیت عمومی باید سریع بررسی شود؛ فاز بلاستیک با بلاست 20 درصد یا بیشتر تعریف می‌شود.

بیماری میلوفیبروز اولیه در کودکان و دوران بارداری

PMF در کودکان بسیار نادر است و حتی ویژگی‌های مولکولی آن می‌تواند با بیماری بزرگسالان تفاوت داشته باشد. یک مرور سیستماتیک منتشرشده روی MPNهای کودکان تنها 37 مورد PMF را در میان مطالعات بررسی‌شده جمع‌آوری کرده بود؛ بنابراین نمی‌توان تمام داده‌های بزرگسالان را بدون ملاحظه به کودکان تعمیم داد.

در بارداری نیز داده‌های اختصاصی PMF محدود هستند و بیشتر توصیه‌ها از مطالعات کل MPNها به دست آمده‌اند. بارداری در این بیماران نیاز به همکاری متخصص هماتولوژی و متخصص طب مادر و جنین دارد.

برخی درمان‌های رایج MPN برای بارداری مناسب نیستند. داده‌های موجود استفاده از روکسولیتینیب و هیدروکسی‌اوره را در بارداری توصیه نمی‌کنند و در صورت نیاز به کاهش سلولی، اینترفرون در بسیاری از راهنماهای تخصصی گزینه مورد ترجیح است.

طول درمان بیماری میلوفیبروز اولیه چقدر است؟

برای میلوفیبروز اولیه نمی‌توان یک دوره درمان ثابت مانند «سه ماه» یا «شش ماه» تعیین کرد. PMF یک بیماری مزمن است و درمان بر اساس پاسخ بیمار، عوارض و تغییر ریسک طی زمان تنظیم می‌شود.

داروهایی مانند روکسولیتینیب معمولاً درمان بلندمدت محسوب می‌شوند و تا زمانی ادامه پیدا می‌کنند که سود بالینی و تحمل مناسب وجود داشته باشد.

پیوند سلول‌های بنیادی مسیر متفاوتی دارد؛ انجام پیوند یک مرحله مشخص است، اما بازسازی سیستم خون‌ساز و پیگیری عوارض ماه‌ها تا سال‌ها ادامه پیدا می‌کند.

زندگی با میلوفیبروز اولیه و پیگیری بیماری

چه آزمایش‌هایی در طول بیماری انجام می‌شود؟

CBC، بررسی علائم، معاینه طحال و ارزیابی نیاز به انتقال خون از پایه‌های پیگیری هستند. بر اساس وضعیت بیمار ممکن است آزمایش‌های شیمی خون، بررسی مولکولی، تصویربرداری یا ارزیابی مجدد مغز استخوان نیز درخواست شود.

چه علائمی نیاز به مراجعه سریع دارند؟

تب، خونریزی غیرعادی، تنگی نفس شدید، ضعف ناگهانی، درد شدید شکم یا زیر دنده چپ و بدترشدن سریع علائم نیاز به بررسی پزشکی دارند. بیمار دارای کاهش شدید پلاکت یا گلبول سفید نباید این نشانه‌ها را صرفاً به خود بیماری نسبت دهد.

فعالیت بدنی و کنترل خستگی

فعالیت سبک و منظم در حد تحمل می‌تواند به حفظ توان عضلانی کمک کند. اگر کم‌خونی شدید، سرگیجه، تب یا بزرگی قابل‌توجه طحال وجود دارد، شدت فعالیت باید با نظر تیم درمان تنظیم شود.

بررسی تخصصی و توصیه متخصص هماتولوژی

مهم‌ترین نکته در مدیریت PMF این است که درمان بر پایه «نام بیماری» انتخاب نمی‌شود. دو بیمار مبتلا به میلوفیبروز ممکن است به دلیل تفاوت در پلاکت، کم‌خونی، جهش‌ها، بزرگی طحال و امتیاز ریسک، برنامه کاملاً متفاوتی داشته باشند.

تفسیر JAK2، CALR یا MPL نیز نباید جدا از بیوپسی مغز استخوان انجام شود. معیارهای WHO و ICC تشخیص را حاصل کنار هم قرار دادن مورفولوژی، ژنتیک و داده‌های بالینی می‌دانند؛ یک جواب مثبت یا منفی به‌تنهایی کافی نیست.

یک خطای مهم دیگر، خوددرمانی کم‌خونی با آهن یا قطع داروی JAK inhibitor بعد از بهترشدن علائم است. هر دو تصمیم ممکن است اشتباه باشند و باید پس از بررسی آزمایش‌ها و نظر متخصص خون انجام شوند.

سوالات متداول درباره بیماری میلوفیبروز اولیه

آیا میلوفیبروز اولیه نوعی سرطان خون است؟

بله. PMF در طبقه‌بندی پزشکی یک نئوپلاسم میلوپرولیفراتیو مزمن و بدخیمی سلول بنیادی خون‌ساز محسوب می‌شود. با این حال، رفتار آن با لوسمی حاد یکسان نیست.

آیا PMF به سرطان خون حاد تبدیل می‌شود؟

امکان تبدیل PMF به فاز بلاستیک یا AML وجود دارد، اما این اتفاق برای همه بیماران رخ نمی‌دهد. میزان خطر به ویژگی‌های بالینی، ژنتیکی و مرحله بیماری وابسته است.

طول عمر بیماران میلوفیبروز اولیه چقدر است؟

یک عدد ثابت برای همه بیماران وجود ندارد. مدل‌هایی مانند DIPSS و MIPSS70+ v2.0 می‌توانند گروه خطر را مشخص کنند، اما حتی این مدل‌ها نیز پیش‌بینی دقیق طول عمر یک فرد نیستند.

آیا میلوفیبروز اولیه مسری است؟

خیر. PMF بیماری عفونی نیست و از طریق تماس، غذا، خون‌گیری یا زندگی مشترک منتقل نمی‌شود.

آیا میلوفیبروز اولیه ارثی است؟

در بیشتر بیماران خیر. جهش‌های اصلی بیماری معمولاً اکتسابی هستند، هرچند استعداد خانوادگی برای برخی MPNها ممکن است وجود داشته باشد.

نتیجه‌گیری

بیماری میلوفیبروز اولیه (Primary Myelofibrosis – PMF) بیماری پیچیده‌ای است که می‌تواند از یک وضعیت کم‌علامت تا اختلال شدید خون‌سازی و بزرگی طحال طیف وسیعی داشته باشد. تشخیص دقیق آن به CBC، اسمیر خون، بیوپسی مغز استخوان و آزمایش‌های مولکولی وابسته است.

درمان نیز باید بر اساس ریسک و شرایط واقعی هر بیمار انتخاب شود. مهارکننده‌های JAK، درمان کم‌خونی و مراقبت حمایتی بخش مهم کنترل بیماری هستند و پیوند آلوژنیک سلول‌های بنیادی تنها گزینه دارای پتانسیل درمان قطعی است. پیگیری منظم توسط متخصص هماتولوژی کمک می‌کند تغییرات بیماری زودتر شناسایی و درمان در زمان مناسب اصلاح شود.

نویسنده مقاله pourfeyz