بیماری هموراژی زجاجیه دیابتی (Diabetic Vitreous Hemorrhage)

بیماری هموراژی زجاجیه دیابتی یا همان خونریزی زجاجیه ناشی از دیابت، یکی از عوارض مهم رتینوپاتی دیابتی پیشرفته است که می‌تواند باعث کاهش ناگهانی دید شود. در این وضعیت، خون از عروق غیرطبیعی شبکیه وارد ماده ژله‌ای زجاجیه می‌شود و مسیر عبور نور را مختل می‌کند. با وبلاگ سایت پزشکی روبرو برای خواندن توضیحات بیشتر درباره این موضوع همراه باشید. همچنین می‌توانید با انواع بیماری ها، علائم و درمان هر کدام  و همچنین با چشم پزشکی در سایت رو به رو آشنا شوید.

از نظر پزشکی، هموراژی زجاجیه دیابتی یک بیماری مستقل محسوب نمی‌شود؛ بیشتر باید آن را یکی از عوارض رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو یا PDR دانست. شدت آن از چند لکه شناور در میدان دید تا خونریزی متراکم و کاهش شدید بینایی متغیر است.

نکته مهم اینجاست که هر خونریزی زجاجیه در فرد دیابتی را نباید بدون معاینه به دیابت نسبت داد. پارگی شبکیه، جداشدگی شبکیه و بیماری‌های دیگر نیز می‌توانند چنین تصویری ایجاد کنند و بعضی از آن‌ها به درمان فوری نیاز دارند.

اسم‌های دیگر بیماری هموراژی زجاجیه دیابتی

این عارضه در منابع پزشکی و پرونده‌های چشم‌پزشکی ممکن است با نام‌های مختلفی ثبت شود. رایج‌ترین اصطلاحات عبارت‌اند از:

• خونریزی زجاجیه دیابتی
• خونریزی داخل زجاجیه ناشی از دیابت
• Diabetic Vitreous Hemorrhage
• Vitreous Hemorrhage due to Diabetic Retinopathy
• خونریزی زجاجیه ناشی از رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو
• PDR-associated Vitreous Hemorrhage

عبارت «خونریزی شبکیه» دقیقاً مترادف خونریزی زجاجیه نیست. در خونریزی شبکیه، خون داخل بافت شبکیه قرار دارد؛ اما در هموراژی زجاجیه، خون وارد فضای زجاجیه شده است.

علت ابتلا به بیماری هموراژی زجاجیه دیابتی

مهم‌ترین علت، رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو است. وقتی شبکیه مدت زیادی با کاهش خون‌رسانی روبه‌رو باشد، تولید عواملی مانند VEGF افزایش پیدا می‌کند و عروق جدیدی روی شبکیه یا دیسک بینایی رشد می‌کنند.

چرا عروق جدید شبکیه خونریزی می‌کنند؟

این عروق با رگ‌های طبیعی تفاوت دارند؛ دیواره آن‌ها شکننده‌تر است و ممکن است همراه با بافت فیبروواسکولار رشد کنند. حرکت زجاجیه یا ایجاد کشش روی این عروق می‌تواند باعث پارگی و ورود خون به زجاجیه شود. (EyeWiki)

هرچه رتینوپاتی پیشرفته‌تر باشد، احتمال ایجاد عوارضی مانند خونریزی زجاجیه و جداشدگی کششی شبکیه بیشتر می‌شود. مدت طولانی ابتلا به دیابت و کنترل نامناسب عوامل خطر نیز در پیشرفت بیماری نقش دارند.

نشانه‌های بیماری هموراژی زجاجیه دیابتی

نشانه‌ها به مقدار و محل خونریزی بستگی دارند. خونریزی کم ممکن است فقط باعث مشاهده چند لکه شود، در حالی که خونریزی شدید گاهی دید را به تشخیص حرکت دست یا حتی کمتر محدود می‌کند.

مگس‌پران، لکه سیاه و تارهای شناور

بعضی بیماران ابتدا نقاط سیاه، تارهای عنکبوتی یا لکه‌هایی را می‌بینند که با حرکت چشم جابه‌جا می‌شوند. این حالت ممکن است ناگهانی شروع شود.

تاری دید و کاهش ناگهانی بینایی

اگر حجم بیشتری از خون وارد زجاجیه شود، دید می‌تواند طی چند دقیقه یا چند ساعت به‌شدت تار شود. این کاهش دید معمولاً دردناک نیست.

چه علائمی هشداردهنده هستند؟

مشاهده پرده یا سایه در میدان دید، افزایش ناگهانی مگس‌پران، جرقه‌های نوری یا افت شدید بینایی نیازمند بررسی سریع است. این نشانه‌ها ممکن است با پارگی یا جداشدگی شبکیه همراه باشند.

نحوه تشخیص بیماری هموراژی زجاجیه دیابتی

تشخیص فقط با شنیدن علائم انجام نمی‌شود. متخصص چشم، به‌خصوص فوق‌تخصص شبکیه، باید علت خونریزی و وضعیت شبکیه را مشخص کند.

معاینه شبکیه با مردمک باز

در خونریزی‌های خفیف، معاینه فوندوس می‌تواند عروق جدید، آثار لیزر قبلی، رتینوپاتی پرولیفراتیو و محل احتمالی خونریزی را نشان دهد.

سونوگرافی B-scan چه زمانی لازم است؟

اگر خون آن‌قدر متراکم باشد که شبکیه دیده نشود، سونوگرافی B-scan اهمیت زیادی پیدا می‌کند. این بررسی برای شناسایی جداشدگی شبکیه، کشش‌های زجاجیه‌ای ـ شبکیه‌ای و بعضی علل دیگر خونریزی استفاده می‌شود. (EyeWiki)

نقش OCT و آنژیوگرافی

پس از شفاف‌تر شدن محیط چشم، OCT برای ارزیابی ماکولا و ادم ماکولای دیابتی مفید است. در بعضی بیماران، آنژیوگرافی نیز برای بررسی ایسکمی و عروق غیرطبیعی به تصمیم‌گیری درمانی کمک می‌کند.

روش‌های درمان بیماری هموراژی زجاجیه دیابتی

درمان برای همه بیماران یکسان نیست. شدت خونریزی، وضعیت شبکیه، وجود کشش، درمان‌های قبلی و مقدار بینایی باقی‌مانده در انتخاب روش مؤثر هستند.

لیزر پان‌رتینال PRP

لیزر PRP یکی از درمان‌های اصلی رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو است. هدف آن کاهش محرک رشد عروق غیرطبیعی و پایین آوردن خطر خونریزی‌های آینده است.

وجود خون متراکم ممکن است انجام لیزر کامل را موقتاً غیرممکن کند. در چنین شرایطی، متخصص می‌تواند از روش‌های دیگری مانند Anti-VEGF یا ویترکتومی استفاده کند. (EyeWiki)

تزریق داخل چشمی Anti-VEGF

داروهایی مانند افلیبرسپت، رانیبیزوماب و در برخی شرایط بواسیزوماب فعالیت VEGF را مهار می‌کنند. این داروها خون موجود در زجاجیه را مستقیماً «حل» نمی‌کنند؛ هدف اصلی، پسرفت عروق جدید و کاهش خونریزی مجدد است.

ویترکتومی

در ویترکتومی، جراح خون و زجاجیه کدر را خارج می‌کند و در صورت نیاز بافت‌های کششی را نیز برمی‌دارد. امکان انجام لیزر شبکیه هنگام جراحی نیز وجود دارد.

درمان دارویی بیماری هموراژی زجاجیه دیابتی

قرص یا قطره‌ای وجود ندارد که بتواند خون داخل زجاجیه را به‌طور اختصاصی پاک کند. درمان دارویی اصلی در موارد مناسب، تزریق داخل زجاجیه داروهای Anti-VEGF است.

انتخاب دارو، تعداد تزریق‌ها و فاصله آن‌ها به وضعیت بیمار وابسته است. تزریق خودسرانه یا استفاده از یک برنامه ثابت برای تمام بیماران از نظر علمی قابل دفاع نیست.

یک مطالعه تصادفی DRCR Retina Network روی ۲۰۵ بیمار، افلیبرسپت را با ویترکتومی همراه PRP مقایسه کرد. در میانگین بینایی طی ۲۴ هفته، اختلاف آماری معنی‌داری در پیامد اصلی دیده نشد؛ با این حال، ویترکتومی پاک شدن سریع‌تر خون و بهبود سریع‌تر دید را در برخی بیماران با افت دید بسیار شدید فراهم کرد. (JAMA Network)

چه زمانی ویترکتومی لازم می‌شود؟

ویترکتومی بیشتر زمانی مطرح می‌شود که خونریزی شدید یا ماندگار باشد، دید عملکردی بیمار به‌شدت مختل شده باشد یا شبکیه نیازمند درمانی باشد که به علت خون دیده نمی‌شود.

وجود جداشدگی کششی تهدیدکننده ماکولا، کشش قابل‌توجه شبکیه یا بعضی خونریزی‌های عودکننده می‌تواند تصمیم جراح را به سمت درمان زودتر ببرد. زمان مناسب عمل برای همه یک عدد ثابت نیست و باید براساس یافته‌های معاینه تعیین شود. (JAMA Network)

آیا هموراژی زجاجیه دیابتی خودبه‌خود جذب می‌شود؟

بله، بعضی خونریزی‌های زجاجیه به‌مرور جذب می‌شوند. سرعت شفاف شدن به حجم خون، تکرار خونریزی، وضعیت زجاجیه و فعالیت رتینوپاتی بستگی دارد.

اما «صبر کردن» با «رها کردن بیماری» تفاوت دارد. حتی اگر خون در حال جذب باشد، منبع خونریزی یعنی نئوواسکولاریزاسیون شبکیه ممکن است همچنان فعال باشد.

به همین دلیل برنامه پیگیری باید توسط متخصص شبکیه تعیین شود. خونریزی مداوم یا عودکننده ممکن است نیاز به Anti-VEGF، لیزر یا جراحی داشته باشد.

طول درمان بیماری هموراژی زجاجیه دیابتی چقدر است؟

زمان بهبود ثابت نیست. خونریزی خفیف ممکن است طی چند هفته شفاف‌تر شود، اما در خونریزی‌های متراکم ممکن است روند طولانی‌تر باشد یا بدون مداخله کافی پاک نشود.

اگر ویترکتومی انجام شود، بخش قابل‌توجهی از خون هنگام جراحی خارج می‌شود و شفاف شدن محور بینایی معمولاً سریع‌تر است. با این حال، نتیجه نهایی دید به سلامت ماکولا، عصب بینایی و شدت رتینوپاتی بستگی دارد.

پس نمی‌توان برای همه بیماران نسخه‌ای مانند «دو هفته» یا «سه ماه» تعیین کرد. درمان زمانی کامل‌تر تلقی می‌شود که علاوه بر خونریزی، علت زمینه‌ای نیز مهار شده باشد.

درمان خانگی بیماری هموراژی زجاجیه دیابتی

برای خونریزی زجاجیه دیابتی درمان خانگی اثبات‌شده‌ای وجود ندارد. دمنوش، مکمل، قطره بدون نسخه، ماساژ چشم یا روش‌های سنتی نمی‌توانند عروق غیرطبیعی شبکیه را درمان کنند.

گاهی بالا نگه داشتن سر هنگام خواب به ته‌نشین شدن خون و بهتر شدن دید موقت کمک می‌کند، اما درمان علت بیماری محسوب نمی‌شود. حتی در منابع چشم‌پزشکی، این اقدام فقط به‌عنوان یک تدبیر کمکی در شرایط انتخاب‌شده مطرح است. (assets.aao.org)

فشار دادن یا ماساژ چشم کار درستی نیست. اگر دید ناگهان کاهش یافته، مراجعه برای معاینه ارزش بیشتری از هر اقدام خانگی دارد.

رژیم غذایی مناسب برای بیماری هموراژی زجاجیه دیابتی

هیچ ماده غذایی نمی‌تواند خون داخل زجاجیه را مستقیماً جذب کند. نقش تغذیه در اینجا، کمک به کنترل دیابت، فشار خون، وزن و سلامت قلب و عروق است.

الگوی غذایی مناسب معمولاً بر سبزیجات، حبوبات، غلات کامل، پروتئین‌های کم‌چرب و کنترل مقدار کربوهیدرات تأکید دارد. مصرف نوشیدنی‌های شیرین، قندهای ساده و غذاهایی که کنترل قند را دشوار می‌کنند باید با برنامه درمانی فرد هماهنگ شود.

یک اشتباه رایج، مصرف خودسرانه مکمل‌های گیاهی با تصور «رقیق کردن خون داخل چشم» است. بعضی مکمل‌ها با داروهای قلبی یا ضدانعقاد تداخل دارند؛ بنابراین مصرف آن‌ها باید با پزشک بررسی شود.

پیشگیری از بیماری هموراژی زجاجیه دیابتی

بهترین فرصت پیشگیری، قبل از وقوع خونریزی است. کنترل دیابت و شناسایی رتینوپاتی در مراحل مناسب، احتمال رسیدن بیماری به مرحله‌های تهدیدکننده بینایی را کاهش می‌دهد.

معاینه منظم چشم

طبق استانداردهای انجمن دیابت آمریکا در سال ۲۰۲۶، افراد مبتلا به دیابت نوع ۲ باید از زمان تشخیص، ارزیابی جامع چشم داشته باشند. در دیابت نوع ۱، نخستین معاینه جامع معمولاً پنج سال پس از شروع بیماری توصیه می‌شود. (Diabetes Journals)

کنترل عوامل خطر

کنترل قند خون، فشار خون و سایر عوامل متابولیک اهمیت دارد. اگر رتینوپاتی وجود داشته باشد یا در حال پیشرفت باشد، فاصله معاینات باید کوتاه‌تر شود.

خود HbA1c تنها معیار تصمیم‌گیری چشم‌پزشکی نیست. ممکن است فردی بدون علامت واضح، رتینوپاتی تهدیدکننده بینایی داشته باشد؛ به همین دلیل معاینه شبکیه جایگزین ندارد. (Diabetes Journals)

عوارض و خطرات بیماری هموراژی زجاجیه دیابتی

مهم‌ترین خطر، کاهش بینایی است؛ اما مشکل فقط وجود خون نیست. هموراژی می‌تواند نشانه‌ای از فعالیت شدید رتینوپاتی پرولیفراتیو باشد.

عوارض مهم شامل موارد زیر هستند:

• خونریزی مکرر زجاجیه
• ایجاد بافت فیبروواسکولار
• جداشدگی کششی شبکیه
• آسیب ماکولا
• نیاز به ویترکتومی
• کاهش دائمی بینایی در بیماری پیشرفته

اگر بافت فیبروواسکولار ماکولا را بکشد، حتی پاک شدن کامل خون لزوماً دید طبیعی را برنمی‌گرداند. همین نکته علت اهمیت درمان زودهنگام رتینوپاتی فعال است.

تفاوت بیماری هموراژی زجاجیه دیابتی در مردان و زنان

علائم، روش تشخیص و اصول درمان خونریزی زجاجیه دیابتی در مردان و زنان تفاوت بنیادی ندارد. عوامل مهم‌تر، مدت دیابت، شدت رتینوپاتی، کنترل متابولیک و وضعیت خود شبکیه هستند.

تفاوت مهم مربوط به بارداری است. بارداری می‌تواند در افراد دارای دیابت نوع ۱ یا ۲ از قبل موجود، روند رتینوپاتی را تحت تأثیر قرار دهد و نیاز به پایش دقیق‌تر ایجاد کند. (Diabetes Journals)

بیماری هموراژی زجاجیه دیابتی در کودکان و دوران بارداری

خونریزی زجاجیه ناشی از رتینوپاتی دیابتی در کودکان بسیار کمتر از بزرگسالان دیده می‌شود، زیرا رتینوپاتی پیشرفته معمولاً به زمان نیاز دارد. با این حال، نوجوانان با سابقه طولانی دیابت همچنان نیازمند غربالگری هستند.

کودکان و نوجوانان

استانداردهای ADA در سال ۲۰۲۶ توصیه می‌کنند در دیابت نوع ۱ کودکان، ارزیابی چشم پس از سه تا پنج سال بیماری و از حدود ۱۱ سالگی یا شروع بلوغ ـ هرکدام زودتر باشد ـ آغاز شود. در دیابت نوع ۲ کودکان، معاینه از زمان تشخیص یا نزدیک به آن توصیه می‌شود. (Diabetes Journals)

بارداری

افرادی که پیش از بارداری دیابت نوع ۱ یا ۲ دارند باید پیش از بارداری یا در سه‌ماهه اول معاینه چشم شوند. بسته به شدت رتینوپاتی، ممکن است پایش در هر سه‌ماهه و تا یک سال پس از زایمان لازم باشد. (Diabetes Journals)

انتخاب لیزر، تزریق داخل چشمی یا جراحی در بارداری باید کاملاً فردی باشد. تصمیم درمانی باید با مشارکت متخصص شبکیه و تیم مراقبت بارداری گرفته شود.

شواهد علمی درباره Anti-VEGF و ویترکتومی

از دید متخصص شبکیه، سؤال همیشه این نیست که «کدام درمان بهتر است؟» سؤال دقیق‌تر این است که کدام درمان برای وضعیت فعلی این چشم مناسب‌تر است.

مطالعه Protocol AB نشان داد در بیماران دارای خونریزی زجاجیه ناشی از PDR، شروع درمان با افلیبرسپت یا ویترکتومی همراه PRP می‌تواند به نتایج قابل‌قبولی برسد. حدود یک‌سوم چشم‌های هر گروه طی دو سال به درمان جایگزین نیز نیاز پیدا کردند. (JAMA Network)

بررسی ثانویه همین مطالعه نشان داد ویترکتومی خون زجاجیه را سریع‌تر پاک می‌کند. در زیرگروه بیمارانی که بینایی اولیه آن‌ها بدتر از 20/800 بود نیز بهبود اولیه دید با جراحی سریع‌تر گزارش شد. (JAMA Network)

این داده‌ها نشان می‌دهند تصمیم‌گیری باید براساس شدت کاهش دید، وجود کشش شبکیه، امکان پیگیری منظم و نیاز بیمار به بازگشت سریع‌تر بینایی انجام شود.

مراقبت‌های مهم بعد از خونریزی زجاجیه دیابتی

بعد از تشخیص، مراجعه‌های پیگیری بخشی از درمان هستند. کاهش مگس‌پران یا بهتر شدن دید به‌تنهایی ثابت نمی‌کند که عروق غیرطبیعی شبکیه غیرفعال شده‌اند.

قند خون و فشار خون باید طبق برنامه پزشک کنترل شوند. مصرف داروهای قلبی، آسپرین یا داروهای ضدانعقاد نیز نباید صرفاً به دلیل مشاهده خونریزی داخل چشم خودسرانه قطع شود.

در مطالعه ETDRS روی ۳۷۱۱ بیمار، آسپرین با دوز ۶۵۰ میلی‌گرم در روز باعث افزایش معنی‌دار وقوع، شدت یا طول مدت خونریزی زجاجیه و پیش‌شبکیه‌ای نشد. این یافته البته به معنی بی‌خطر بودن قطع یا ادامه تمام داروهای ضدانعقاد در همه بیماران نیست؛ چنین تصمیمی باید با پزشک تجویزکننده گرفته شود. (PubMed)

آیا بینایی بعد از هموراژی زجاجیه دیابتی برمی‌گردد؟

برگشت بینایی امکان‌پذیر است، اما پیش‌آگهی فقط به مقدار خون بستگی ندارد. سلامت ماکولا و عصب بینایی، میزان ایسکمی شبکیه و وجود جداشدگی کششی نقش تعیین‌کننده دارند.

ممکن است دو بیمار با خونریزی ظاهراً مشابه، نتیجه کاملاً متفاوتی داشته باشند. اگر شبکیه مرکزی سالم باشد، پاک شدن خون می‌تواند به بهبود قابل‌توجه دید منجر شود؛ اما آسیب ساختاری ماکولا ممکن است محدودیت دائمی ایجاد کند.

چه زمانی خونریزی زجاجیه یک وضعیت اورژانسی است؟

کاهش ناگهانی بینایی، پرده یا سایه جدید در میدان دید، جرقه‌های نوری و افزایش شدید مگس‌پران نباید تا زمان ویزیت روتین بعدی نادیده گرفته شوند. این علائم به‌خصوص زمانی اهمیت دارند که وضعیت شبکیه به علت خونریزی قابل مشاهده نباشد.

اگر معاینه مستقیم امکان‌پذیر نباشد، B-scan می‌تواند برای بررسی جداشدگی شبکیه استفاده شود. حتی سونوگرافی اولیه طبیعی نیز در بعضی شرایط جای پیگیری نزدیک را نمی‌گیرد. (assets.aao.org)

پرسش‌های متداول درباره خونریزی زجاجیه ناشی از دیابت

خون داخل زجاجیه چقدر طول می‌کشد تا جذب شود؟

زمان مشخصی برای همه وجود ندارد. خونریزی خفیف ممکن است طی چند هفته کمتر شود، در حالی که نوع متراکم یا عودکننده ممکن است ماه‌ها باقی بماند یا نیازمند مداخله باشد.

آیا خونریزی زجاجیه دیابتی باعث نابینایی می‌شود؟

می‌تواند باعث افت شدید بینایی شود. احتمال ماندگار شدن کاهش دید بیشتر به شدت آسیب شبکیه، ماکولا و عوارضی مانند جداشدگی کششی مربوط است.

آیا تزریق داخل چشم جای ویترکتومی را می‌گیرد؟

نه در همه بیماران. Anti-VEGF و ویترکتومی دو ابزار متفاوت هستند و حتی برخی بیماران در طول درمان به هر دو نیاز پیدا می‌کنند. (JAMA Network)

آیا هموراژی زجاجیه دوباره اتفاق می‌افتد؟

بله. اگر عروق غیرطبیعی فعال باقی بمانند یا رتینوپاتی پرولیفراتیو شدید باشد، خونریزی می‌تواند عود کند.

آیا کنترل قند برای جلوگیری از خونریزی مجدد کافی است؟

کنترل دیابت بسیار مهم است، اما جای درمان رتینوپاتی فعال را نمی‌گیرد. بیماری پرولیفراتیو ممکن است به لیزر، Anti-VEGF، جراحی یا ترکیبی از آن‌ها نیاز داشته باشد.

آیا باید آسپرین را بعد از خونریزی قطع کرد؟

خیر، نباید خودسرانه قطع شود. مطالعات ETDRS افزایش معنی‌داری در خونریزی زجاجیه با آسپرین نشان ندادند؛ تصمیم درباره داروهای ضدپلاکت یا ضدانعقاد باید براساس شرایط قلبی‌عروقی و نظر پزشک انجام شود. (PubMed)

نتیجه‌گیری

بیماری هموراژی زجاجیه دیابتی معمولاً نشانه‌ای از رتینوپاتی دیابتی پیشرفته است و نباید فقط به چشم یک «خونریزی که خودش جذب می‌شود» نگاه کرد. خون ممکن است پاک شود، اما عروق غیرطبیعی شبکیه همچنان فعال بمانند و دوباره خونریزی کنند.

لیزر PRP، تزریق Anti-VEGF و ویترکتومی هرکدام جایگاه مشخصی دارند و انتخاب میان آن‌ها به وضعیت واقعی شبکیه بستگی دارد. کاهش ناگهانی دید، پرده در میدان بینایی یا مگس‌پران شدید جدید نیازمند ارزیابی سریع چشم‌پزشکی است؛ چون حفظ بینایی بیش از هر چیز به تشخیص به‌موقع علت خونریزی و درمان رتینوپاتی زمینه‌ای وابسته است.

نویسنده مقاله pourfeyz