بیماری استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D (Vitamin D Deficiency Osteoporosis)
استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D یکی از شایعترین علل کاهش تراکم استخوان در بزرگسالان و سالمندان است. وقتی سطح ویتامین دی پایین میآید، جذب کلسیم مختل میشود و استخوانها بهتدریج استحکام خود را از دست میدهند. این روند آهسته و بیعلامت شروع میشود و گاهی اولین نشانه، یک شکستگی ساده است. اگر از دید بالینی نگاه کنیم، این نوع پوکی استخوان کاملاً قابل پیشگیری و در مراحل اولیه قابل کنترل است، به شرطی که بهموقع تشخیص داده شود. با وبلاگ سایت پزشکی روبرو برای خواندن توضیحات بیشتر درباره این موضوع همراه باشید.
در سالهای اخیر، بررسیهای تخصصی در کلینیکهای غدد نشان دادهاند که درصد بالایی از بیماران با دردهای مبهم عضلانی، سطح پایین 25(OH)D دارند. همین عدد ساده در آزمایش خون، میتواند مسیر درمان را تغییر دهد. حالا چرا این موضوع مهم است؟ چون استخوان یک بافت زنده است و متابولیسم آن وابسته به ویتامین D، کلسیم، هورمون پاراتیروئید و حتی عملکرد کلیه است. نادیده گرفتن هر کدام از این موجودیتها، زنجیره تعادل استخوان را بر هم میزند. همچنین میتوانید با انواع بیماری ها، علائم و درمان هر کدام در سایت رو به رو آشنا شوید.
- اسمهای دیگر بیماری استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
- علت ابتلا به استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
- نشانههای بیماری استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
- نحوه تشخیص استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
- تفاوت استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D در مردان و زنان
- استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D در کودکان و در دوران بارداری
- روشهای درمان استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
- درمان دارویی استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
- درمان خانگی استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
- رژیم غذایی مناسب برای استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
- پیشگیری از استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
- عوارض و خطرات استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
- طول درمان استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D چقدر است
- سوالات متداول درباره بیماری استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D (Vitamin D Deficiency Osteoporosis)
اسمهای دیگر بیماری استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D با نامهای مختلفی شناخته میشود. در متون علمی از اصطلاح Vitamin D Deficiency Osteoporosis استفاده میشود. برخی منابع نیز آن را زیرمجموعهای از Secondary Osteoporosis یا پوکی استخوان ثانویه میدانند.
در مقالات داخلی، گاهی از عبارت «پوکی استخوان ناشی از هیپوویتامینوز D» استفاده میشود. هیپوویتامینوز D یعنی سطح ناکافی ویتامین D در خون. در مراحل خفیفتر ممکن است ابتدا با استئوپنی اشتباه گرفته شود. استئوپنی به کاهش تراکم استخوان گفته میشود که هنوز به آستانه پوکی کامل نرسیده است.
یک نکته مهم اینجاست که در کودکان، کمبود شدید ویتامین D به بیماری راشیتیسم منجر میشود، اما در بزرگسالان بیشتر با استئوپروز یا استئومالاسی تظاهر میکند. شناخت این اصطلاحات کمک میکند هنگام خواندن نتایج آزمایش یا گزارش DEXA دچار سردرگمی نشوید.
علت ابتلا به استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
نقش ویتامین D در جذب کلسیم
ویتامین D تنظیمکننده اصلی جذب کلسیم در روده باریک است. بدون آن، حتی اگر رژیم غذایی سرشار از لبنیات داشته باشید، بدن فقط 10 تا 15 درصد کلسیم را جذب میکند. وقتی سطح ویتامین D به محدوده مطلوب یعنی بالای 30 نانوگرم بر میلیلیتر برسد، جذب کلسیم تا حدود 30 تا 40 درصد افزایش پیدا میکند.
در تستهای بالینی دیده میشود بیمارانی که سطح 25(OH)D زیر 20 دارند، اغلب افزایش هورمون پاراتیروئید را تجربه میکنند. این هورمون برای جبران کمبود کلسیم، از ذخایر استخوان برداشت میکند. همین فرآیند، پایه شکلگیری استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D است.
تأثیر کمبود نور خورشید و سبک زندگی
بیش از 80 درصد ویتامین D بدن از طریق تماس پوست با نور خورشید ساخته میشود. در شهرهای آلوده یا در افرادی که بیشتر در محیط بسته کار میکنند، این تولید کاهش مییابد. استفاده دائمی از ضدآفتابهای با SPF بالا نیز میتواند سنتز پوستی ویتامین D را محدود کند.
براساس تجربه بیماران ساکن کلانشهرها، حتی افرادی که تصور میکنند روزانه در معرض نور هستند، سطح پایینی دارند. آلودگی هوا و پوشش کامل پوست از عوامل مهم در ایران محسوب میشود. این موضوع در مطالعات داخلی هم تأیید شده است.
بیماریهای زمینهای و اختلال جذب
بیماریهایی مانند سلیاک، کرون، جراحی بایپس معده یا نارسایی مزمن کلیه میتوانند متابولیسم ویتامین D را مختل کنند. در این شرایط، حتی مصرف مکمل معمولی هم کافی نیست و باید دوز درمانی تنظیم شود.
داروهایی مثل کورتیکواستروئیدها و برخی داروهای ضدتشنج نیز با متابولیسم ویتامین D تداخل دارند. به همین دلیل در بیماران مصرفکننده طولانیمدت این داروها، پایش تراکم استخوان اهمیت بیشتری دارد. کارشناسان غدد معتقدند در این گروه، غربالگری زودتر از سن استاندارد باید انجام شود.
نشانههای بیماری استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
علائم اولیه خاموش
این بیماری در مراحل ابتدایی تقریباً بیعلامت است. کاهش تدریجی تراکم استخوان درد مشخصی ایجاد نمیکند. به همین دلیل بسیاری از افراد تا زمان وقوع شکستگی از مشکل خود آگاه نمیشوند.
گاهی تنها سرنخ، خستگی مزمن یا ضعف عضلانی خفیف است. این علائم معمولاً جدی گرفته نمیشوند. اما اگر همراه با سطح پایین ویتامین D باشند، باید به کاهش تراکم استخوان شک کرد.
دردهای استخوانی و عضلانی
یکی از شکایات شایع بیماران، درد مبهم در ساق پا یا کمر است. این درد معمولاً با فعالیت تشدید میشود و با استراحت کامل برطرف نمیشود. در بررسیهای تخصصی مشاهده شده که با اصلاح کمبود ویتامین D، شدت این دردها کاهش مییابد.
ضعف عضلات پروگزیمال، بهویژه در رانها، میتواند خطر زمین خوردن را بالا ببرد. همین زمین خوردن ساده، در فرد مبتلا به استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D به شکستگی لگن منجر میشود.
شکستگیهای شایع
شکستگی مهرههای ستون فقرات، لگن و مچ دست شایعترین پیامدهای این بیماری هستند. گاهی بیمار بدون ضربه شدید دچار ترک مهره میشود. کاهش قد تدریجی و خمیدگی پشت میتواند نشانه شکستگیهای فشاری مهره باشد.
براساس گزارشهای بالینی، شکستگی لگن در سالمندان با کمبود ویتامین D، با مرگومیر یکساله بالاتری همراه است. این آمار نشان میدهد که موضوع فقط درد استخوان نیست، بلکه کیفیت و طول عمر نیز درگیر میشود.
نحوه تشخیص استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
آزمایش سطح سرمی 25(OH)D
استاندارد طلایی ارزیابی ویتامین D، اندازهگیری 25-هیدروکسی ویتامین D در خون است. سطح زیر 20 نانوگرم بر میلیلیتر بهعنوان کمبود در نظر گرفته میشود. محدوده 20 تا 30 ناکافی است و بالای 30 مطلوب محسوب میشود.
در تجربه بالینی، بسیاری از بیماران با عددهای 12 تا 18 مراجعه میکنند. در این محدوده، احتمال فعال شدن هورمون پاراتیروئید و برداشت کلسیم از استخوان افزایش مییابد.
سنجش تراکم استخوان (DEXA)
برای تشخیص استئوپروز، از اسکن DEXA استفاده میشود. این تست تراکم استخوان لگن و ستون فقرات را اندازهگیری میکند. نتیجه به صورت T-score گزارش میشود.
اگر T-score کمتر از منفی 2.5 باشد، پوکی استخوان تشخیص داده میشود. بین منفی 1 تا منفی 2.5 نشاندهنده استئوپنی است. ترکیب T-score پایین و سطح پایین ویتامین D، تشخیص استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D را تقویت میکند.
تفسیر نتایج در کنار علائم بالینی
فقط عدد آزمایش کافی نیست. پزشک باید سن، جنس، سابقه شکستگی و داروهای مصرفی را هم در نظر بگیرد. در کلینیکهای تخصصی، این ارزیابی بهصورت جامع انجام میشود.
در سایت «رو به رو» هم بارها تأکید شده که تفسیر آزمایش بدون نظر پزشک میتواند گمراهکننده باشد. سطح ویتامین D باید در بستر شرایط فرد تحلیل شود، نه جدا از آن.
تفاوت استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D در مردان و زنان
در زنان، بهویژه پس از یائسگی، کاهش استروژن سرعت تحلیل استخوان را بالا میبرد. اگر همزمان کمبود ویتامین D وجود داشته باشد، روند تخریب سریعتر میشود. به همین دلیل شیوع پوکی استخوان در زنان یائسه بالاتر است.
در مردان، معمولاً تشخیص دیرتر انجام میشود. چون تصور عمومی این است که پوکی استخوان بیشتر مشکل زنان است. اما بررسیها نشان میدهد مردان با کمبود مزمن ویتامین D نیز در معرض شکستگیهای جدی قرار دارند.
از نظر درمان، اصول کلی مشابه است، اما در مردان باید علل ثانویه مانند کمبود تستوسترون هم بررسی شود. این تفاوتها باعث میشود ارزیابی جنسیتی اهمیت داشته باشد.
استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D در کودکان و در دوران بارداری
در کودکان، کمبود ویتامین D بیشتر به راشیتیسم منجر میشود تا استئوپروز کلاسیک. استخوانهای در حال رشد به شدت به این ویتامین وابستهاند. اگر کمبود اصلاح نشود، تغییر شکل اندامها رخ میدهد.
در دوران بارداری، نیاز به ویتامین D افزایش مییابد. سطح پایین در مادر میتواند بر تراکم استخوان او و حتی ذخایر جنین تأثیر بگذارد. به همین دلیل بسیاری از متخصصان زنان، غربالگری سطح ویتامین D را در بارداری توصیه میکنند.
بررسیهای تخصصی نشان میدهد تنظیم دوز مکمل در بارداری باید تحت نظر پزشک انجام شود. مصرف خودسرانه دوزهای بالا میتواند عوارضی ایجاد کند. این موضوع در بخش درمان دارویی مفصلتر بررسی خواهد شد.
روشهای درمان استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
درمان استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D معمولاً چند مرحله دارد. هدف فقط بالا بردن عدد ویتامین D در آزمایش نیست. پزشک تلاش میکند جذب کلسیم، متابولیسم استخوان و خطر شکستگی را همزمان اصلاح کند. به همین دلیل برنامه درمانی اغلب شامل مکمل، اصلاح تغذیه و تغییر سبک زندگی است.
در تجربه بالینی مشاهده میشود بیمارانی که فقط مکمل مصرف میکنند اما رژیم غذایی و فعالیت بدنی را اصلاح نمیکنند، بهبود کندتری دارند. استخوان بافتی زنده است و برای بازسازی به محرک مکانیکی و مواد مغذی نیاز دارد.
اصلاح کمبود ویتامین D
اولین قدم درمان، رساندن سطح ویتامین D به محدوده ایمن است. بسیاری از متخصصان غدد هدف درمانی را بین 30 تا 50 نانوگرم بر میلیلیتر در نظر میگیرند. رسیدن به این محدوده باعث میشود جذب کلسیم به شکل قابل توجهی افزایش پیدا کند.
در بیماران با کمبود شدید، پزشکان گاهی دوزهای هفتگی یا ماهانه تجویز میکنند. بررسیهای تخصصی نشان داده که اصلاح سطح ویتامین D طی چند ماه میتواند فعالیت سلولهای استخوانساز را افزایش دهد.
اصلاح همزمان کمبود کلسیم
بدن برای ساخت استخوان به کلسیم نیاز دارد. اگر رژیم غذایی فقیر باشد، حتی با سطح مناسب ویتامین D نیز استخوانسازی کامل اتفاق نمیافتد. به همین دلیل مصرف روزانه کلسیم اهمیت زیادی دارد.
برای بیشتر بزرگسالان دریافت حدود 1000 تا 1200 میلیگرم کلسیم در روز توصیه میشود. بخشی از این مقدار باید از غذا تأمین شود. لبنیات، کنجد، بادام و ماهیهای استخواندار منابع شناخته شده کلسیم هستند.
اصلاح سبک زندگی
فعالیت بدنی منظم یکی از موثرترین روشهای تقویت استخوان است. تمرینات تحمل وزن مثل پیادهروی، کوهنوردی سبک یا تمرینات مقاومتی، سلولهای استخوانی را تحریک میکند.
از طرف دیگر، سیگار و مصرف زیاد نوشیدنیهای کافئیندار میتواند تراکم استخوان را کاهش دهد. بسیاری از بیماران پس از اصلاح این عادات، بهبود قابل توجهی در تراکم استخوان تجربه میکنند.
درمان دارویی استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
در برخی بیماران، اصلاح ویتامین D و کلسیم کافی نیست. اگر تراکم استخوان بسیار پایین باشد یا شکستگی رخ داده باشد، پزشک از داروهای ضد پوکی استخوان استفاده میکند.
انتخاب دارو به سن، جنس، شدت بیماری و سابقه پزشکی بستگی دارد. به همین دلیل مصرف خودسرانه داروهای پوکی استخوان توصیه نمیشود.
مکمل ویتامین D
مکملهای ویتامین D معمولاً به دو شکل D2 و D3 در دسترس هستند. بررسیهای علمی نشان داده که ویتامین D3 در افزایش سطح خونی مؤثرتر است.
دوز مصرفی به سطح آزمایش بستگی دارد. برای مثال، در کمبود شدید ممکن است پزشک هفتهای یک کپسول 50 هزار واحدی برای چند هفته تجویز کند. پس از اصلاح سطح، دوز نگهدارنده معمولاً کمتر میشود.
داروهای ضد پوکی استخوان
داروهایی مانند بیسفسفوناتها (مثل آلندرونات) از تخریب استخوان جلوگیری میکنند. این داروها فعالیت سلولهای استئوکلاست را کاهش میدهند و باعث افزایش تراکم استخوان میشوند.
در برخی بیماران پرخطر، داروهای تزریقی مثل دنوزوماب نیز استفاده میشود. مطالعات نشان داده این دارو میتواند خطر شکستگی لگن را تا حدود 40 درصد کاهش دهد.
نکته تخصصی درباره مصرف دارو
بیسفسفوناتها باید با معده خالی و همراه با آب فراوان مصرف شوند. بیمار باید حداقل 30 دقیقه پس از مصرف در حالت ایستاده بماند. این توصیه ساده به کاهش عوارض گوارشی کمک میکند.
کارشناسان این حوزه تأکید میکنند که مصرف طولانیمدت دارو باید تحت نظر پزشک انجام شود. پایش تراکم استخوان و آزمایشهای دورهای بخش مهمی از درمان محسوب میشود.
درمان خانگی استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
اصطلاح درمان خانگی در این بیماری به معنی جایگزین درمان پزشکی نیست. بیشتر به اقداماتی اشاره دارد که در خانه انجام میشوند و به بهبود سلامت استخوان کمک میکنند.
در بررسیهای عملی مشاهده شده بیمارانی که این اقدامات ساده را جدی میگیرند، پاسخ درمانی بهتری دارند.
قرار گرفتن در معرض نور خورشید
نور خورشید مهمترین منبع طبیعی ویتامین D است. قرار گرفتن دستها و صورت در نور مستقیم خورشید به مدت 15 تا 20 دقیقه در روز میتواند تولید ویتامین D را فعال کند.
البته زمان و شدت تابش مهم است. در شهرهای ایران معمولاً ساعات نزدیک ظهر تولید ویتامین D بیشتری ایجاد میکند. البته افرادی با پوست تیره یا سن بالا ممکن است به زمان بیشتری نیاز داشته باشند.
فعالیت بدنی مناسب
تمرینات تعادلی و مقاومتی خطر زمین خوردن را کاهش میدهند. همین موضوع در پیشگیری از شکستگی اهمیت زیادی دارد.
در تجربه بسیاری از فیزیوتراپیستها، تمرینات ساده مثل اسکات سبک یا تمرین با کش ورزشی میتواند طی چند ماه قدرت عضلات اطراف لگن را افزایش دهد. این عضلات نقش محافظتی برای استخوانها دارند.
رژیم غذایی مناسب برای استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
تغذیه نقش کلیدی در سلامت استخوان دارد. بسیاری از بیماران تصور میکنند فقط لبنیات مهم است. در حالی که عناصر دیگری مانند منیزیم، فسفر و ویتامین K هم در ساختار استخوان نقش دارند.
به زبان ساده، رژیم غذایی متنوع بهترین راه حمایت از تراکم استخوان است.
مواد غذایی غنی از ویتامین D
چند ماده غذایی میتوانند بخشی از نیاز روزانه ویتامین D را تأمین کنند:
- ماهیهای چرب مانند سالمون و ساردین
- زرده تخممرغ
- لبنیات غنیشده
- قارچهایی که در معرض نور خورشید رشد کردهاند
البته باید توجه داشت که مقدار ویتامین D در غذاها محدود است. برای مثال 100 گرم ماهی سالمون حدود 400 تا 600 واحد ویتامین D دارد.
منابع غذایی کلسیم
کلسیم در مواد غذایی مختلفی یافت میشود. جدول زیر برخی منابع رایج را نشان میدهد.
| ماده غذایی | مقدار کلسیم تقریبی |
|---|---|
| یک لیوان شیر | حدود 300 میلیگرم |
| ماست | حدود 250 میلیگرم |
| کنجد | حدود 90 میلیگرم در یک قاشق |
| بادام | حدود 75 میلیگرم در 30 گرم |
ترکیب این مواد در رژیم روزانه میتواند نیاز بدن را تا حد زیادی تأمین کند.
پیشگیری از استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
پیشگیری همیشه سادهتر از درمان است. در مورد استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D، چند اقدام ساده میتواند خطر بیماری را به شکل قابل توجهی کاهش دهد.
بررسیهای سازمان جهانی بهداشت نشان میدهد که اصلاح سبک زندگی میتواند بخش بزرگی از موارد پوکی استخوان را کاهش دهد.
غربالگری سطح ویتامین D
افراد پرخطر بهتر است سطح ویتامین D را به صورت دورهای بررسی کنند. این گروه شامل سالمندان، زنان یائسه و افرادی است که بیشتر وقت خود را در محیط بسته میگذرانند.
یک آزمایش ساده خون میتواند وضعیت ذخایر ویتامین D را مشخص کند. تشخیص زودهنگام اجازه میدهد قبل از آسیب استخوانی مداخله انجام شود.
حفظ فعالیت بدنی در طول زندگی
فعالیت بدنی از دوران جوانی نقش محافظتی دارد. استخوانهایی که در سالهای اولیه زندگی تراکم بالاتری دارند، در سالمندی دیرتر دچار پوکی میشوند.
به همین دلیل متخصصان توصیه میکنند ورزش منظم از دهه سوم زندگی جدی گرفته شود.
عوارض و خطرات استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
اگر این بیماری درمان نشود، خطرات جدی ایجاد میکند. مهمترین عارضه آن شکستگی استخوان است.
شکستگی لگن
شکستگی لگن یکی از شدیدترین عوارض پوکی استخوان است. بسیاری از بیماران سالمند پس از این شکستگی نیاز به جراحی پیدا میکنند.
بررسیهای بیمارستانی نشان داده حدود 20 تا 30 درصد بیماران سالمند در سال اول پس از شکستگی لگن دچار کاهش شدید توان حرکتی میشوند.
شکستگی مهرههای ستون فقرات
شکستگیهای فشاری مهرهها میتوانند باعث کاهش قد و درد مزمن شوند. در برخی بیماران این شکستگیها به تدریج قوز پشت ایجاد میکنند.
این تغییر شکل علاوه بر درد، عملکرد تنفسی را هم تحت تأثیر قرار میدهد.
طول درمان استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D چقدر است
مدت درمان به شدت کمبود و وضعیت استخوان بستگی دارد. اصلاح سطح ویتامین D معمولاً طی 2 تا 3 ماه امکانپذیر است.
اما بازسازی تراکم استخوان زمان بیشتری نیاز دارد. در بسیاری از بیماران بهبود قابل اندازهگیری در اسکن DEXA حدود یک تا دو سال طول میکشد.
کارشناسان غدد معتقدند درمان باید به شکل پیوسته ادامه داشته باشد. قطع زودهنگام مکمل یا دارو میتواند باعث بازگشت کمبود شود.
جمعبندی
استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D یکی از قابل پیشگیریترین انواع پوکی استخوان است. کاهش سطح این ویتامین جذب کلسیم را مختل میکند و در بلندمدت به تحلیل استخوان منجر میشود. این فرآیند آهسته پیش میرود و اغلب تا زمان شکستگی تشخیص داده نمیشود.
تشخیص بهموقع از طریق آزمایش خون و اسکن تراکم استخوان اهمیت زیادی دارد. وقتی سطح ویتامین D اصلاح شود و تغذیه، فعالیت بدنی و درمان دارویی در کنار هم قرار بگیرند، روند تخریب استخوان قابل کنترل خواهد بود.
افزایش آگاهی عمومی درباره این بیماری میتواند از بسیاری از شکستگیهای خطرناک جلوگیری کند. هدف منابع آموزشی پزشکی مانند رو به رو نیز همین است؛ ارائه اطلاعات دقیق تا افراد بتوانند سلامت استخوان خود را بهتر مدیریت کنند.
سوالات متداول درباره بیماری استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D (Vitamin D Deficiency Osteoporosis)
آیا کمبود ویتامین D به تنهایی باعث پوکی استخوان میشود؟
کمبود ویتامین D یکی از عوامل مهم است، اما معمولاً همراه با عوامل دیگری مثل افزایش سن، کمبود کلسیم یا تغییرات هورمونی عمل میکند.
سطح طبیعی ویتامین D در آزمایش خون چقدر است؟
بیشتر متخصصان سطح بالای 30 نانوگرم بر میلیلیتر را برای سلامت استخوان مناسب میدانند.
چه مدت طول میکشد تراکم استخوان بهتر شود؟
اصلاح کمبود ویتامین D چند ماه زمان میبرد، اما افزایش تراکم استخوان معمولاً یک تا دو سال طول میکشد.
آیا قرار گرفتن در آفتاب میتواند کمبود ویتامین D را جبران کند؟
در بسیاری از موارد بله، اما در کمبود شدید معمولاً نیاز به مصرف مکمل وجود دارد.
آیا استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D قابل برگشت است؟
در مراحل اولیه با اصلاح ویتامین D، تغذیه مناسب و درمان دارویی میتوان تراکم استخوان را تا حدی بهبود داد و خطر شکستگی را کاهش داد.
